Zonder supervisie “(aan)dokteren”, mag dat wel?

De laatste patiënt van de dag

Het is 5 uur op een vrijdagmiddag en je hebt bijna een drukke dag op de spoed achter de rug. De overdracht is net geweest en als co-assistent heb je nog één laatste patiënt op de spoed liggen, die je nog even samen met de arts-assistent moet bekijken. De CT-scan van de longen is net gemaakt, vraagstelling: longembolie bij diep veneuze trombose (DVT). De arts-assistent had gezegd dat hij, nadat de CT-scan bekend zou zijn, wel even snel de patiënt zou onderzoeken tijdens de uitleg van het beleid. Maar dan krijg je om kwart over 5 een telefoontje van hem, dat hij naar huis gaat. “Ik heb net met de radioloog gebeld, maar het duurde mij allemaal te lang. De CT-scan laat geen longembolie zien. Je kunt de patiënt voor de rest zelf wel afhandelen toch? Je weet toch wat er moet gebeuren?” Verbijsterd zeg je: “ja”. Wat moet je anders? En hij hangt op. Fijn. Vrijdagmiddag, kwart over 5 en je blijft alleen over op de spoed. Wat nu…?

Natuurlijk is het niet moeilijk om te bedenken wat er moet gebeuren bij iemand met een DVT zonder longembolie. Zeker niet als je er al tien van achter de rug hebt deze week. Dus je schrijft het beleid op: heparine dit, steunkousen dat, controle over aantal weken. Het riedeltje dat je ondertussen wel duidelijk is. Dan ga je naar de patiënt om te vertellen dat het geen longembolie is en dat we behandeling voor het been gaan starten. Maar tijdens dit alles spookt er toch iets door je hoofd: hoorde je toch niet wat vreemds bij het luisteren naar de longen? De arts-assistent heeft, ondanks zijn belofte om het lichamelijk onderzoek nog te doen, nooit geluisterd naar de longen. De patiënt was in rust ook best buiten adem, waarom zou hij dat zijn zonder een longembolie? Maar de arts-assistent had overlegd en de CT-scan was ‘schoon’… dus het zal wel niet, toch? Je overtuigt jezelf ervan en uiteindelijk stuur je de patiënt naar huis. Ondertussen is het 6 uur en ben je dan eindelijk klaar. Maar of je met een goed gevoel naar huis gaat en vanavond zonder zorgen in slaap valt, dat is nog de vraag…

Vertrouwen

Het is één ding om te weten wat de behandeling inhoudt en dit uit te leggen aan de patiënt. Echter, het is iets heel anders om ook zeker van jezelf te zijn over de diagnose die je gesteld hebt, waarop de behandeling toegepast gaat worden. Het is natuurlijk fijn als de arts-assistent je blijkbaar genoeg vertrouwt, maar vertrouw je jezelf ook genoeg? Het punt is: wat hierboven is gebeurd, mag eigenlijk helemaal niet. Je bent namelijk nog in opleiding tot arts, dus als co-assistent mag je officieel niemand ‘alleen’ zien en er moet altijd iemand met bevoegdheid naar de patiënt hebben gekeken. Dat is de voornaamste reden dat een coassistent altijd supervisie heeft of vraagt. Een tweede reden is om die zekerheid op te kunnen bouwen die je later als arts-assistent wel nodig hebt, maar nu als (beginnend) co-assistent (al ben je nog zo goed) simpelweg nog niet hebt. Die back-up, voor het geval dat je iets mist, moet er gewoon zijn.

Juridisch gezien

De positie van de co-assistent is maar zeer beperkt in de wetgeving vastgelegd. Vóór het jaar 2000 eigenlijk helemaal niet. In 2001 hebben daarom alle medische faculteiten gezamenlijk een richtlijn uitgebracht als regeling voor de “positie van de co”. Hierin zijn onder andere de taken van de opleider, de supervisor en de co-assistenten zelf terug te vinden. Als we kijken naar eindverantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg ligt deze bij de zogenaamde co-assistent opleider. Deze draagt de zorg over adequate uitvoering en bespreking van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en mogelijk nog andere verrichtingen. Vaak delegeren ze deze taak naar de specialist of arts-assistent, die op die dag de co-assistent begeleidt. Dit is anders natuurlijk ook niet te doen met zoveel co-assistenten die rondlopen. Over het algemeen geldt echter: “Alles wat de geneeskundestudent tijdens zijn coschappen doet, moet wettelijk gedaan worden onder de directe supervisie van een bevoegde arts” (5).

Naast de eindverantwoordelijkheid ligt er ook een verantwoordelijkheid bij de begeleidende specialist/arts-assistent en natuurlijk bij de co-assistent zelf. Deze verantwoordelijkheden worden sinds 1993 in de wet Beroepen in Individuele Gezondheidszorg (BIG) beschreven. Deze wet is al eens kort vernoemd in een eerder How to “Dokter” artikel, waarin er werd ingegaan op bescherming van het beroep ‘arts’ in de vorm van een BIG registratie. Naast titelbescherming en registratie staan er ook regelingen in over kwaliteit van beroepsuitoefening en tuchtspraak (i.h.k.v. rechten en veiligheid van de patiënt). Deze wet is ontworpen om patiënten te behoeden tegen ondeskundige en onzorgvuldig handelen van niet-bevoegden. Een belangrijk deel van deze taak stamt vanuit de regelingen voor voorbehouden handelingen (hoofdstuk IV artikelen 35-39)(4). Voor de verandering van de wet in 1997 hield dit in dat medische handelingen voorbehouden zijn aan artsen. Nadien is het zo veranderd dat alleen de ‘intrinsiek gevaarlijke’ handelingen voorbehouden zijn aan ‘bevoegden’. o.a. artsen, physician assistants, tandartsen en verloskundigen. Voorbeelden van ‘intrinsiek gevaarlijke’ handelingen zijn o.a. bij ingrepen, endoscopieën, injecties etc. Als een niet-BIG geregistreerde deze handelingen uit wil voeren, dan moet dat onder toezicht, en met mogelijkheid van tussenkomst, van een bevoegde. Ook moet er redelijkerwijs aangenomen kunnen worden dat degene bekwaam genoeg is om de handeling uit te voeren, mogelijk met instructies. Daarnaast ligt er ook een verantwoordelijkheid bij de niet-BIG geregistreerde, zoals bijv. co-assistenten, om juist te handelen en hun eigen grenzen (op tijd) aan te geven. 

Terug naar de casus

Als we het bovenstaande op de besproken casus toepassen, zijn er heel wat dingen die anders hadden gemoeten. Allereerst had de arts-assistent nog niet naar huis mogen gaan voordat ‘zijn’ patiënt afgehandeld was en al helemaal niet zonder de patiënt ooit te hebben gezien. Daarbij moest de medicatie nog uitgeschreven worden, moest de patiënt nog uitleg krijgen en ontslagen worden uit het ziekenhuis. Dit zijn allemaal taken van de arts-assistent en niet van een co-assistent. Natuurlijk mag een co-assistent dit wel, als deze zich bekwaam voelt en als er (direct of indirect) gesuperviseerd wordt. Deze supervisie miste hier en dat is wettelijk en ethisch gezien niet juist geweest. 

Achteraf gezien had ik tegen de arts-assistent van de avonddienst moeten zeggen dat ze nog even mee moest komen kijken. Logisch natuurlijk, maar ‘achteraf’ is altijd makkelijk praten. Op dat moment had ik daar niet eens aan gedacht. Ik had haar wel gevraagd om de recepten uit te printen, maar verder had ik alles zelf geregeld. Ik wilde laten zien dat ik het inderdaad kon, na het al zo vaak met de arts-assistent te hebben gedaan. Stom natuurlijk, maar op dat moment dacht ik daar niet over na. Het is allemaal goed afgelopen en ik heb het er nog met de opleider over gehad naderhand, die heel begripvol overkwam. Er werd het me op het hart gedrukt om bij een volgende keer altijd om supervisie te vragen. Want uiteindelijk werken wij met patiënten en staat hun veiligheid voorop, niet het “proberen dokteren” van studenten. Het is namelijk ook de verantwoordelijkheid van de coassistent zelf om te beseffen dat hij of zij nog niet volledig verantwoordelijk is voor patiënten. 

Take home message

Wat ik met dit artikel wil meegeven is: ga vooral zelf patiënten zien en probeer steeds een beetje meer verantwoordelijkheid te nemen. Daar leer je het meeste van. Maar vergeet nooit dat je altijd werkt onder supervisie van een arts. Draag dus over als je een patiënt hebt gezien en laat diegene altijd meekijken met je werk. Als de arts daar geen tijd voor heeft of het niet wilt doen, spreek diegene erop aan. Je weet namelijk niet wat de patiënt mankeert, ten minste nooit zeker. Daarom moet je die verantwoordelijkheid, zolang je deze nog niet hoeft te dragen, zeker ook niet gaan dragen. Laat dat maar over aan de dokters en over een aantal jaar kun jij het dan van hen overnemen.

Bronnen

1. Wiersinga, W. J., & Schimmer, B. (2003). 45 De co-assistent en de wet. In Handboek voor de co-assistent. (pp. 366–373). Houten, Netherlands: Bohn Stafleu van Loghum.
2. KNMG (2020). Voorwaarden voor inzet coassistenten en artsen/geneeskundig specialisten-niet-praktiserend in tijden van nood. Utrecht.
3. Vereniging van universiteiten (2001). Landelijke richtlijnen voor de regeling van de positie van coassistenten
4. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (2020). https://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/2020-07-01
5. Eerste kamer der staten-generaal (2015). Wijziging van onder meer de Wet studiefinanciering 2000 in verband met de introductie van een nieuw stelsel van studiefinanciering in het hoger onderwijs en de uitvoering van een toekomstgerichte onderwijsagenda voor het hoger onderwijs (Wet studievoorschot hoger onderwijs) https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-34035-Q.html