Ervaring: werken met een protocol, doe het stap voor stap!
Op de maandagochtend na het weekend zat ik weer in de artsenkamer. Als oudste (semi/senior) coassistent Geriatrie volgde ik de overdracht samen met andere coassistenten. Middenin de overdracht kwam een verpleegkundige de artsenkamer binnen om te melden dat bij patiënte X een glucose van boven de 30 mmol/l werd gemeten voor het ontbijt. ‘Dat is erg hoog, ik laat je zo weten hoeveel insuline ze erbij moet krijgen,’ zei ik.
Patiënte X was een van mijn eigen patiënten op de afdeling en zij was bekend met diabetes mellitus type 1. Ook al hoor je geen favorieten te hebben, was zij zeker mijn favoriete patiënte die ik nooit meer zal vergeten. Zij had namelijk al een mooie leeftijd bereikt ondanks haar diabetes type 1 en woonde nog steeds zelfstandig thuis. Een enorme doorzetter in het leven en zeker tijdens haar opname.
De arts assistent die samen mij op de afdeling stond gaf mij de hint dat ik een protocol voor hyperglykemie moet gaan volgen en de supervisor kan laten meekijken. Dit kwam namelijk niet regelmatig voor. Samen met de supervisor bekeek ik de glucose curves en besloten we haar langwerkende insuline te verplaatsen naar de avond en nu kortwerkende insuline te geven. In de ochtend bleek de snelwerkende insuline helemaal geen effect gehad te hebben en stapte we over op een insulinepomp… namelijk de initiële behandeling volgens het eerder genoemde protocol. Pas tijdens de middag overdracht merkte de AIOS op dat er nog meer stappen in het protocol gevolgd moesten worden, zoals het regelmatig bepalen van elektrolyten en glucose.
Patiënte zelf had gelukkig weinig last van haar hyperglykemie, behalve een beetje misselijkheid en verminderde eetlust. Maar hierdoor werd ze wel blootgesteld aan risico’s verbonden aan ongereguleerde glucoses. In de nacht van maandag naar dinsdag werd de insulinepomp gestaakt omdat de glucoses voldoende waren gedaald. In de middag bereikte haar glucoses opnieuw de 30 mmol/l en er was weer geen effect van de kortwerkende insulines. Een uur later waren haar glucoses onmeetbaar hoog en hebben we – voor het eerst (!) – in overleg met de interne geneeskunde weer de insulinepomp gestart. In de loop van de avond bleven haar glucoses ‘sky-high’, het bleek dat de insulinepomp subcutaan liep in plaats van intraveneus…
Meerdere fouten zijn gemaakt tijdens dit traject en deze fouten waren ook langs meerdere mensen heen gegaan. Dit heeft geleid tot een complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener (1). Ik heb een complicatiebespreking kunnen houden hierover en enorm veel ervan kunnen leren. Onder andere het belang van protocollair werken en het verschil tussen diabetes type 1 of type 2. Een essentieel verschil is dat er bij type 1 helemaal geen insuline kan worden aangemaakt door het lichaam, waardoor deze patiënten strakke insulineschema’s vereisen (2).
Ik had niet verwacht om tijdens mijn semi-arts stage al betrokken te zijn bij een complicatie, echter realiseer ik dat menselijk handelen kan leiden tot menselijke fouten. Artsen en andere hulpverleners zijn ook allemaal mensen, die een groot verantwoordelijksgevoel hebben over het eigen handelen. Hierdoor kan het heel lastig zijn om objectief en open te kunnen spreken over fouten maken. Het zijn echter juist vele factoren, niet alleen 1 persoon, die leiden tot een medische misser. Het gaat niet om wie er gelijk heeft of wie de schuldige is, maar dat we ervan leren en deze missers in de toekomst weten te voorkomen. Dan kunnen met z’n allen verder en steeds beter zorg leveren.
Hoe is het afgelopen met patiënte X?
Uiteindelijk konden we de glucoses stabiliseren en heb ik tijdens mijn stage nog patiënte X kunnen uitzwaaien. Maar in plaats van met ontslag naar huis, ging ze haar laatste levensfase doorbrengen in een verpleeghuis. Naast deze complicatie had ze namelijk al een complexe opname achter de rug. Daarmee heeft ze een levenslange les geleerd aan deze arts in spe en hopelijk nu ook aan jullie, onze lezers uit de zorg.
Bronnen:
Dit vind je misschien ook leuk
Diversiteit en inclusiviteit: discriminatie op de werkvloer
Review: Compendium pocket Gynaecologie en obstetrie
